Стар. преп., к.м.н. 1-ой каф. внутренних болезней ГрГМУ

Литвинович С.Н.

Зав. отделением гематологии

Гродненская университетская клиника

Василевская Н.Ф.

Анемия — это патологическое состояние, при котором снижается концентрация гемоглобина и, как следствие, уменьшается способность крови переносить кислород к тканям. У пожилых людей анемия является особенно важной медицинской проблемой. Она нередко развивается постепенно, поэтому человек и его родственники могут воспринимать слабость, сонливость, одышку или снижение физической активности как «естественные проявления старения». В действительности анемия не считается нормой пожилого возраста и требует поиска причины.

С возрастом увеличивается распространённость хронических заболеваний, нарушений питания, заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронической болезни почек и опухолевых процессов. Кроме того, пожилые люди часто принимают несколько лекарственных препаратов, некоторые из которых могут способствовать кровотечениям или нарушению усвоения витаминов и железа. Поэтому анемия у пациента старшего возраста нередко имеет несколько причин одновременно.

Актуальность проблемы определяется не только снижением гемоглобина. Анемия может ухудшать переносимость физических нагрузок, способствовать падениям, когнитивному снижению, депрессивным проявлениям, потере самостоятельности и декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний.

Анемия у пожилых пациентов имеет ряд особенностей. Во-первых, она часто протекает малосимптомно. Организм постепенно адаптируется к снижению гемоглобина, и выраженные жалобы могут отсутствовать даже при значительном изменении показателей крови.

Во-вторых, симптомы анемии нередко маскируются проявлениями других заболеваний. Например, одышка может объясняться хронической сердечной недостаточностью или хронической обструктивной болезнью лёгких, слабость — депрессией, гипотиреозом или последствиями инфекции, а нарушение памяти — деменцией. В результате анемия может диагностироваться поздно.

В-третьих, у одного пациента часто сочетается несколько механизмов заболевания. Например, пожилой человек может одновременно иметь железодефицит вследствие хронической кровопотери, хроническую болезнь почек и дефицит витамина B12. В такой ситуации лечение только препаратами железа не приведёт к полноценному улучшению.

К основным последствиям анемии относятся:

• снижение физической выносливости и работоспособности;
• быстрая утомляемость;
• ухудшение равновесия и повышение риска падений;
• одышка при нагрузке;
• усиление проявлений ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности;
• ухудшение памяти, внимания и скорости мышления;
• снижение качества жизни;
• повышение риска госпитализации и утраты самостоятельности.

Важно отличать анемию от временного недомогания. Если слабость, бледность, головокружение или одышка сохраняются, необходимо выполнить общий анализ крови и обратиться к врачу.

Железодефицитная анемия возникает при недостатке железа, необходимого для образования гемоглобина. У пожилых людей она чаще всего связана не только с недостаточным поступлением железа с пищей, но и с хронической кровопотерей.

Наиболее частые причины:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• эрозивный гастрит;
• опухоли желудка или кишечника;
• полипы кишечника;
• геморрой;
• дивертикулёз;
• длительный приём аспирина, ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных препаратов;
• операции и повторные медицинские вмешательства;
• недостаточное питание.

Особое значение имеет скрытая кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Она может не сопровождаться видимой кровью в кале, но постепенно приводит к истощению запасов железа. Поэтому обнаружение железодефицитной анемии у пожилого человека требует выяснения источника кровопотери, а не только назначения железосодержащих препаратов.

В лабораторном анализе железодефицитная анемия часто характеризуется уменьшением среднего объёма эритроцита, снижением содержания гемоглобина в эритроците, низким уровнем ферритина и насыщения трансферрина. Однако при воспалении ферритин может быть нормальным или повышенным, поскольку он является белком острой фазы. В таких случаях оценивают несколько показателей обмена железа одновременно.

Анемия хронического заболевания связана с длительным воспалением. Она может развиваться при ревматоидном артрите, хронических инфекциях, онкологических заболеваниях, сердечной недостаточности, хронической болезни почек и других состояниях.

При хроническом воспалении организм ограничивает доступ железа к костному мозгу. Железо может сохраняться в депо, но не использоваться для образования эритроцитов. Дополнительно воспалительные процессы уменьшают продолжительность жизни эритроцитов и подавляют активность костного мозга.

Обычно анемия хронического заболевания является нормоцитарной, то есть эритроциты имеют обычный размер. Иногда при длительном течении она становится микроцитарной. Уровень ферритина чаще нормальный или повышенный, а насыщение трансферрина снижено.

Лечение должно быть направлено прежде всего на основное заболевание. Простое назначение железа при отсутствии его истинного дефицита может оказаться неэффективным и привести к нежелательным явлениям.

Анемия при хронической болезни почек.

Почки вырабатывают эритропоэтин — гормон, стимулирующий образование эритроцитов в костном мозге. При снижении функции почек продукция эритропоэтина уменьшается. В результате развивается преимущественно нормоцитарная анемия.

Дополнительными механизмами являются:

• хроническое воспаление;
• недостаток железа;
• сокращение продолжительности жизни эритроцитов;
• влияние уремических токсинов на костный мозг;
• кровопотери при гемодиализе.

При подозрении на почечную анемию оценивают креатинин, расчётную скорость клубочковой фильтрации, показатели обмена железа, витамин B12 и фолиевую кислоту. Лечение может включать коррекцию дефицита железа и, по показаниям, препараты, стимулирующие эритропоэз. Решение о такой терапии принимает врач с учётом сердечно-сосудистых рисков и тяжести болезни почек.

Дефицит витамина B12.

Витамин B12 необходим для нормального деления клеток и формирования эритроцитов. Его недостаток приводит к мегалобластной, обычно макроцитарной анемии. Однако у пожилых пациентов размер эритроцитов может оставаться нормальным, особенно если одновременно присутствует железодефицит или хроническое воспаление.

Причинами дефицита B12 могут быть:

• недостаточное употребление мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов;
• атрофический гастрит;
• снижение кислотности желудка;
• аутоиммунное поражение клеток желудка;
• операции на желудке или кишечнике;
• заболевания тонкой кишки;
• длительный приём метформина;
• применение некоторых препаратов, снижающих кислотность желудочного сока.

Дефицит B12 опасен тем, что вызывает не только анемию, но и поражение нервной системы. Возможны онемение и покалывание в конечностях, шаткость походки, мышечная слабость, нарушение памяти, раздражительность и депрессивные симптомы. Неврологические проявления могут сохраняться, если лечение начато поздно.

Дефицит фолиевой кислоты.

Фолиевая кислота также необходима для образования клеток крови. Её дефицит может возникать при однообразном питании, алкоголизме, нарушении всасывания в кишечнике и приёме некоторых лекарств.

Клинически фолиеводефицитная анемия похожа на B12-дефицитную, но поражение нервной системы более характерно именно для недостатка B12. Поэтому нельзя назначать большие дозы фолиевой кислоты до исключения дефицита B12: это способно улучшить показатели крови, но не предотвратить прогрессирование неврологических нарушений.

Миелодиспластические синдромы и заболевания костного мозга

У пожилых людей анемия иногда является первым признаком заболевания костного мозга. При миелодиспластическом синдроме нарушается созревание клеток крови. Помимо анемии могут снижаться лейкоциты и тромбоциты.

Настороженность вызывают:

• необъяснимая макроцитарная анемия;
• снижение нескольких ростков кроветворения;
• необычная форма клеток крови;
• отсутствие ответа на правильно проведённое лечение дефицита железа или витаминов;
• частые инфекции;
• кровоточивость;
• выраженная слабость без очевидной причины.

В таких случаях необходима консультация гематолога и, возможно, исследование костного мозга.

Кровопотери и лекарственные препараты.

Пожилые пациенты нередко принимают антикоагулянты и антиагреганты. Эти препараты необходимы при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, но могут увеличивать риск кровотечений. Самостоятельно отменять их нельзя. При развитии анемии врач оценивает соотношение пользы и риска, проверяет наличие кровопотери и при необходимости корректирует терапию.

Кровопотеря может быть острой или хронической. Острая кровопотеря сопровождается слабостью, падением артериального давления, учащением пульса, холодным потом и спутанностью сознания. Это требует неотложной медицинской помощи.

Симптомы зависят от степени анемии, скорости её развития и состояния сердечно-сосудистой системы. При медленном снижении гемоглобина человек может долго не замечать изменений.

Наиболее распространённые жалобы:

• общая слабость;
• сонливость;
• быстрая утомляемость;
• головокружение;
• шум в ушах;
• одышка при ходьбе;
• сердцебиение;
• снижение аппетита;
• головная боль;
• зябкость конечностей;
• бледность кожи и слизистых;
• ухудшение концентрации внимания.

У пожилых людей могут преобладать неспецифические признаки: человек перестаёт выходить из дома, медленнее ходит, нуждается в помощи при повседневных действиях, чаще спит или становится безразличным. Иногда первым проявлением становится падение или ухудшение контроля хронической сердечной недостаточности.

Тяжёлая анемия способна привести к стенокардии, нарушению сердечного ритма, обмороку и декомпенсации сердечной недостаточности. Если симптомы возникли внезапно или быстро усиливаются, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика должна быть последовательной. Недостаточно установить сам факт снижения гемоглобина — необходимо выяснить механизм и причину анемии.

Общий анализ крови

Первым исследованием является общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчётом тромбоцитов. Оценивают:

• гемоглобин;
• гематокрит;
• количество эритроцитов;
• средний объём эритроцита;
• среднее содержание гемоглобина в эритроците;
• ширину распределения эритроцитов;
• количество ретикулоцитов;
• число лейкоцитов и тромбоцитов.

По размеру эритроцитов анемию условно делят на:

• микроцитарную — чаще железодефицитную;
• нормоцитарную — характерна для хронических заболеваний и почечной недостаточности;
• макроцитарную — возможна при дефиците B12 или фолиевой кислоты, заболеваниях печени, гипотиреозе и миелодисплазии.

Эта классификация помогает определить направление обследования, но не заменяет полноценную диагностику.

Исследование обмена железа

Обычно оценивают:

• ферритин;
• сывороточное железо;
• трансферрин;
• общую железосвязывающую способность сыворотки;
• насыщение трансферрина железом.

При воспалительных заболеваниях показатели могут изменяться неоднозначно. В актуальных подходах к диагностике железодефицита у людей с воспалением учитывают не только ферритин, но и насыщение трансферрина; железодефицит может присутствовать при ферритине ниже 100 нг/мл или насыщении трансферрина менее 20% в условиях воспаления.

Дополнительные исследования

По показаниям проводят:

• определение витамина B12 и фолиевой кислоты;
• анализ креатинина и расчёт скорости клубочковой фильтрации;
• исследование ТТГ;
• оценку печёночных проб;
• анализ кала на скрытую кровь;
• общий анализ мочи;
• эндоскопическое исследование желудка и кишечника;
• ультразвуковое исследование;
• электрофорез белков;
• консультацию гематолога.

При железодефицитной анемии у пожилого человека особенно важно обследовать желудочно-кишечный тракт, поскольку хроническая кровопотеря может быть связана с язвой, полипом или злокачественным новообразованием.

Диагностический план определяется индивидуально. Врач учитывает возраст, тяжесть анемии, сопутствующие болезни, лекарства, особенности питания и функциональное состояние пациента.

Принципы лечения.

Лечение анемии должно быть этиологическим, то есть направленным на устранение причины. Нельзя считать достаточным только повышение гемоглобина без выяснения происхождения заболевания.

Лечение железодефицита.

При подтверждённом железодефиците используют препараты железа. Чаще начинают с пероральных форм. Выбор препарата, дозы и продолжительности терапии зависит от выраженности анемии, переносимости и состояния желудочно-кишечного тракта.

Возможные побочные эффекты:

• тошнота;
• запор;
• боли в животе;
• потемнение стула;
• металлический вкус.

При плохой переносимости врач может изменить препарат, уменьшить частоту приёма или назначить внутривенное железо. Парентеральная терапия может потребоваться при нарушении всасывания, выраженном дефиците, непереносимости таблеток или недостаточном ответе на лечение.

Важно помнить, что нормализация гемоглобина не всегда означает восстановление запасов железа. Терапию продолжают столько, сколько необходимо для восполнения депо, ориентируясь на лабораторные показатели и клинический ответ.

Лечение дефицита B12 и фолиевой кислоты

При дефиците витамина B12 назначают витамин в таблетированной или инъекционной форме. Инъекции чаще применяют при выраженном дефиците, неврологических симптомах, нарушении всасывания или невозможности принимать препараты внутрь.

Фолиевую кислоту назначают после исключения дефицита B12 либо одновременно с ним, если выявлены оба состояния. Лечение должно сопровождаться контролем общего анализа крови и клинической динамики.

Лечение анемии хронических заболеваний

Важнейшим направлением является лечение основного процесса:

• контроль воспалительного заболевания;
• лечение инфекции;
• коррекция сердечной недостаточности;
• лечение онкологического заболевания;
• терапия хронической болезни почек;
• коррекция нарушений функции щитовидной железы.

При анемии хронической болезни препараты железа назначают только при доказанном или вероятном дефиците железа. В отдельных ситуациях используются препараты, стимулирующие эритропоэз, но они требуют строгого врачебного контроля.

Переливание эритроцитов.

Переливание не является обычным способом лечения хронической анемии. Его применяют при тяжёлой анемии, выраженной тканевой гипоксии, активном кровотечении или нестабильном состоянии. Решение зависит не только от цифры гемоглобина, но и от симптомов, наличия ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и других факторов.

В современных подходах у большинства стабильных пациентов часто используют ограничительную стратегию переливания с ориентиром примерно 7–8 г/дл, но у хрупких пожилых людей и пациентов с сердечно-сосудистой патологией решение индивидуализируют.

 Питание и профилактика.

Питание играет важную роль, но не может заменить медицинское обследование при уже выявленной анемии.

В рационе должны присутствовать:

• мясо и птица;
• рыба;
• яйца;
• бобовые;
• гречневая крупа;
• зелёные овощи;
• молочные продукты;
• фрукты и овощи, содержащие витамин C.

Витамин C способствует усвоению железа из растительных продуктов. Чай и кофе желательно не употреблять непосредственно во время еды, поскольку содержащиеся в них вещества могут уменьшать всасывание железа.

Профилактика анемии включает:

• полноценное разнообразное питание;
• лечение заболеваний желудка и кишечника;
• контроль хронической болезни почек;
• рациональное применение аспирина, антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов;
• регулярные профилактические осмотры;
• контроль общего анализа крови по назначению врача;
• своевременное обращение при слабости, одышке и снижении переносимости нагрузки.

Пожилым людям с плохим аппетитом, нарушением жевания, трудностями при приготовлении пищи или проживанием в одиночестве требуется особое внимание. В таких случаях полезны консультация диетолога, помощь родственников и оценка риска недостаточного питания.

Когда требуется срочная помощь.

Немедленное обращение за медицинской помощью необходимо при следующих симптомах:

• внезапная выраженная слабость;
• обморок или спутанность сознания;
• боль или сдавление в груди;
• одышка в покое;
• чёрный дегтеобразный стул;
• рвота с кровью;
• заметная кровь в стуле или моче;
• учащённое сердцебиение с головокружением;
• резкое падение артериального давления;
• быстрое ухудшение общего состояния.

Такие признаки могут указывать на острую кровопотерю, тяжёлую анемию или декомпенсацию сердечно-сосудистого заболевания.

Заключение

Анемия у пожилых людей — это распространённое, но не нормальное проявление старения. Она может быть вызвана дефицитом железа, витамина B12 или фолиевой кислоты, хроническим воспалением, заболеванием почек, кровопотерей, лекарственной терапией или патологией костного мозга.

Главная особенность анемии в пожилом возрасте заключается в многофакторности и неспецифичности симптомов. Слабость, одышка, сонливость, снижение памяти и падения не следует автоматически объяснять возрастом. За ними может скрываться заболевание, которое поддаётся лечению.

Диагностика включает общий анализ крови, оценку эритроцитарных индексов и ретикулоцитов, исследование обмена железа, витамина B12, фолиевой кислоты, функции почек и поиск возможной кровопотери. Лечение подбирают индивидуально и направляют прежде всего на устранение причины.

Рациональный подход позволяет уменьшить выраженность симптомов, повысить физическую активность, снизить риск падений и госпитализаций, а также сохранить самостоятельность и качество жизни пожилого человека. Самолечение железом или витаминами без обследования нежелательно: оно может временно изменить показатели крови и одновременно отложить диагностику серьёзного заболевания.