Стар. преп., к.м.н. 1-ой каф. внутренних болезней ГрГМУ

Литвинович С.Н.

Врач-гематолог отделения гематологии

Гродненская университетская клиника

Пищик Е.Ф.

Пункция костного мозга — это медицинская процедура, при которой врач получает небольшой образец костномозговой ткани или жидкого костного мозга для лабораторного исследования. Костный мозг находится внутри некоторых костей и отвечает за образование эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Поэтому его исследование позволяет понять причины изменений в общем анализе крови и выявить заболевания кроветворной системы.

Пункция костного мозга может назначаться при необъяснимой анемии, снижении количества лейкоцитов или тромбоцитов, подозрении на лейкоз, лимфому, миеломную болезнь, миелодиспластический синдром и другие заболевания. Она также помогает оценить эффективность лечения уже установленной болезни.

Для большинства пациентов процедура является кратковременной и выполняется амбулаторно. Обычно используется местная анестезия, а продолжительность самого вмешательства составляет примерно 10–30 минут.

Что такое костный мозг

Костный мозг — это мягкая ткань, расположенная внутри костей. В нём находятся стволовые клетки, из которых формируются основные клетки крови:

• эритроциты, переносящие кислород;
• лейкоциты, участвующие в защите от инфекций;
• тромбоциты, обеспечивающие свёртывание крови.

У взрослого человека активный красный костный мозг преимущественно находится в тазовых костях, рёбрах, грудине, позвонках и некоторых других участках скелета. Костный мозг состоит из жидкой и более плотной тканевой частей. Жидкая часть позволяет изучить отдельные клетки, их количество и внешний вид. Тканевой фрагмент показывает общую структуру костного мозга, степень его заполнения клетками, наличие фиброза, опухолевой инфильтрации или других патологических изменений.

Зачем назначают исследование

Пункция костного мозга не требуется при каждом отклонении в анализе крови. Обычно её проводят тогда, когда стандартные исследования не позволяют объяснить изменения или когда необходимо подтвердить серьёзное заболевание.

Необъяснимая анемия

Исследование может потребоваться при длительном снижении гемоглобина, если не обнаружены очевидные причины: дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты, хроническая кровопотеря или заболевание почек.

Особенно важно исследование при сочетании анемии с другими изменениями:

• снижением лейкоцитов;
• уменьшением количества тромбоцитов;
• увеличением или выраженным уменьшением размера эритроцитов;
• появлением необычных клеток в мазке крови;
• отсутствием ответа на правильно подобранное лечение.

Подозрение на лейкоз

При лейкозах в костном мозге нарушается образование клеток крови. Нормальные клетки могут вытесняться патологическими, в том числе бластными клетками. Анализ крови иногда уже позволяет заподозрить лейкоз, но окончательная диагностика часто требует исследования костного мозга.

Полученный материал изучают с помощью микроскопии, иммунологического анализа, цитогенетических и молекулярно-генетических методов. Это помогает определить тип заболевания и выбрать лечение.

Лимфомы и множественная миелома

При некоторых лимфомах и множественной миеломе костный мозг может поражаться опухолевыми клетками. Биопсия помогает установить, распространился ли процесс за пределы лимфатической системы, и уточнить стадию болезни.

При множественной миеломе оценивают количество плазматических клеток, их расположение и характер изменений. Дополнительные анализы позволяют выявить генетические особенности заболевания.

Миелодиспластические и миелопролиферативные заболевания

Миелодиспластические синдромы чаще встречаются у людей старшего возраста. При них костный мозг может быть достаточно клеточным, но клетки созревают неправильно и не выполняют свои функции. В результате возникают анемия, инфекции, кровоточивость и снижение нескольких показателей крови.

Миелопролиферативные заболевания, напротив, связаны с избыточным образованием отдельных клеток крови. Для их диагностики также может потребоваться исследование костного мозга.

Контроль лечения

Пункцию иногда проводят повторно, чтобы оценить:

• достигнута ли ремиссия;
• исчезли ли патологические клетки;
• восстановилось ли нормальное кроветворение;
• сохраняется ли заболевание;
• возник ли рецидив;
• насколько эффективна химиотерапия или другая терапия.

Таким образом, процедура может использоваться не только для первичной диагностики, но и для наблюдения в динамике.

Другие ситуации

Реже исследование назначают при:

• панцитопении — одновременном снижении эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
• подозрении на апластическую анемию;
• необъяснимой лихорадке;
• подозрении на поражение костного мозга опухолью другого органа;
• некоторых инфекционных, гранулематозных и накопительных заболеваниях;
• подозрении на миелофиброз.

Аспирация и трепанобиопсия

Эти процедуры похожи, но дают разную информацию.

Аспирация

Аспирация — это получение жидкого костного мозга с помощью иглы и шприца. Врач может оценить:

• количество клеток;
• соотношение разных клеточных линий;
• степень созревания клеток;
• наличие бластов;
• присутствие атипичных или опухолевых клеток;
• некоторые генетические и иммунологические признаки.

Аспирационный материал особенно важен для цитологического анализа, проточной цитометрии и молекулярно-генетических исследований.

Трепанобиопсия

Трепанобиопсия выполняется специальной полой иглой большего диаметра. Извлекается небольшой фрагмент костной ткани с костным мозгом. Исследование позволяет оценить:

• общую клеточность костного мозга;
• соотношение жировой и кроветворной ткани;
• структуру костномозговых пространств;
• степень фиброза;
• опухолевую инфильтрацию;
• очаговые изменения;
• особенности созревания клеток в тканевом окружении.

Трепанобиопсия особенно полезна, если при аспирации получить материал не удалось. Такое бывает, например, при выраженном фиброзе костного мозга или его плотной инфильтрации.

Подготовка к процедуре

Специальная сложная подготовка чаще всего не требуется, однако пациент должен заранее сообщить врачу важную информацию.

Лекарства

Необходимо рассказать обо всех принимаемых препаратах.Препараты, влияющие на свёртывание крови, могут увеличить риск кровотечения. Врач решает, нужно ли временно изменить схему лечения. Самостоятельно отменять антикоагулянты или аспирин нельзя, поскольку это может повысить риск тромбоза, инфаркта или инсульта.

 Аллергии и сопутствующие заболевания

Нужно сообщить о реакции на:

• лидокаин и другие местные анестетики;
• антисептики;
• латекс;
• пластырь или медицинский клей;

Также важно предупредить врача о нарушениях свёртывания крови, низком уровне тромбоцитов, заболеваниях печени, беременности, инфекциях кожи и высокой температуре.

Как проходит пункция

Пациента приглашают в процедурную и объясняют ход вмешательства. После обсуждения показаний, возможных рисков и альтернатив пациент подписывает информированное согласие.

Обезболивание

Кожу обрабатывают антисептиком. Затем врач вводит местный анестетик, чаще всего лидокаин. Сначала ощущается короткое жжение или укол, после чего область постепенно немеет.

Анестетик вводят не только в кожу, но и глубже — до поверхности кости. Важно понимать, что местное обезболивание хорошо уменьшает боль от разреза и прохождения иглы, но не всегда полностью устраняет ощущения давления или кратковременную боль при аспирации.

Если пациент испытывает боль, он должен сразу сообщить об этом врачу. Можно дополнительно ввести анестетик, сделать паузу или изменить технику забора материала. Терпеть сильную боль молча не нужно.

Аспирация

После обезболивания врач делает небольшой прокол кожи и вводит специальную иглу в кость. Когда игла достигает костного мозга, к ней присоединяют шприц и получают небольшое количество жидкого материала.

Пациент может почувствовать:

• давление;
• толчок;
• кратковременную острую боль;
• тянущее ощущение;

Обычно болезненное ощущение длится несколько секунд. При необходимости врач может взять несколько небольших образцов для разных исследований.

Трепанобиопсия

Врач использует другую иглу, предназначенную для получения тканевого фрагмента. Она продвигается в костный мозг вращательными движениями.

В этот момент пациент обычно ощущает давление, вращение или тупую боль. Затем извлекается небольшой цилиндр ткани. После удаления иглы на место прокола накладывают стерильную повязку.

Вся процедура обычно занимает 10–30 минут, хотя посещение медицинского учреждения может длиться дольше из-за подготовки, оформления документов и наблюдения после вмешательства.

 Что происходит после процедуры

После завершения пункции медицинский работник прижимает область прокола и накладывает повязку. Пациента обычно просят полежать или посидеть 10–20 минут, чтобы убедиться в отсутствии выраженного кровотечения и головокружения.

 В первые часы или дни возможны:

• болезненность в области пункции;
• небольшой синяк;
• умеренная припухлость;
• ощущение стянутости;
• кратковременное головокружение;
• слабость после волнения.

Место прокола рекомендуется держать сухим и чистым в течение первых 24 часов. При местной анестезии к обычным делам часто можно вернуться в тот же день, если самочувствие хорошее.

Боль и способы её уменьшить

Переживания перед пункцией часто связаны со страхом боли. На практике ощущения индивидуальны. Одни пациенты описывают процедуру как неприятную, но терпимую, другие отмечают более выраженную боль во время аспирации.

На интенсивность ощущений влияют:

• уровень тревоги;
• техника выполнения;
• качество местного обезболивания;
• состояние костного мозга;
• предыдущий опыт медицинских процедур;
• наличие воспаления или фиброза.

Чтобы уменьшить дискомфорт, врач может:

• тщательно обезболить кожу и надкостницу;
• дать время анестетику подействовать;
• использовать успокаивающий препарат;
• выполнять забор материала медленнее;
• объяснять каждый этап;
• делать паузы;
• применять дыхательные и отвлекающие техники.

Пациенту полезно заранее сообщить о высокой тревожности или прошлом негативном опыте. В некоторых случаях возможно проведение процедуры под седацией.

Возможные риски

Пункция костного мозга относится к малорисковым процедурам, но полностью исключить осложнения нельзя.

Кровотечение и гематома

Небольшая капля крови или синяк в месте прокола являются обычными явлениями. Риск выше при низком уровне тромбоцитов, нарушении свёртывания крови и приёме антикоагулянтов.

Если после возвращения домой появляется кровь, необходимо прижать место прокола чистой сухой салфеткой на несколько минут. Если кровотечение не останавливается, следует обратиться к врачу.

Боль

Умеренная болезненность в течение нескольких дней является нормальной. Иногда неприятные ощущения могут сохраняться около недели. Для облегчения боли врач обычно рекомендует подходящий обезболивающий препарат.

Не следует самостоятельно принимать аспирин, ибупрофен или напроксен после процедуры, особенно если имеется риск кровотечения. Подходящее лекарство и его дозировку лучше заранее обсудить с врачом.

Когда нужно обратиться к врачу

После пункции следует связаться с медицинским учреждением при следующих симптомах:

• кровотечение, которое не прекращается после прижатия;
• сильная или нарастающая боль;
• боль, отдающая в ногу и не уменьшающаяся;
• выраженный отёк или большая гематома;
• покраснение и ощущение жара в области прокола;
• выделения из раны;
• температура 38 °C и выше;
• выраженная слабость, обморок или спутанность сознания.

Не следует ждать несколько дней, если состояние быстро ухудшается. При обильном кровотечении, потере сознания или затруднённом дыхании необходимо вызвать скорую помощь.

Как исследуют материал и когда ждать результат

После процедуры образцы направляют в лабораторию. Жидкий костный мозг исследуют под микроскопом, а также при необходимости используют:

• проточную цитометрию;
• цитогенетический анализ;
• молекулярно-генетические исследования;
• специальные окраски;
• иммуногистохимию;
• оценку степени фиброза;
• микробиологические методы.

Срок получения результата зависит от количества назначенных исследований. Предварительные данные могут быть готовы быстро, но окончательное заключение иногда занимает несколько недель.

Важно не пытаться интерпретировать отдельные показатели самостоятельно. Заключение оценивают вместе с общим анализом крови, мазком периферической крови, симптомами, данными обследования и историей болезни.