Стар. преп., к.м.н. 1-ой каф. внутренних болезней ГрГМУ

Литвинович С.Н.

Врач-гематолог поликлиники

Гродненская университетская клиника

Барашевич Е.Ю.

Беременность сопровождается значительными изменениями работы сердечно-сосудистой, эндокринной и кроветворной систем. Объём плазмы увеличивается быстрее, чем масса эритроцитов, поэтому концентрация гемоглобина может умеренно снижаться. Одновременно изменяются показатели свёртывания крови, повышается склонность к тромбообразованию и возрастает потребность организма в железе, фолиевой кислоте и витамине B12.

У большинства женщин эти изменения являются физиологическими. Однако беременность может выявить ранее не диагностированное заболевание крови или ухудшить течение уже известной болезни. К наиболее распространённым гематологическим проблемам относятся железодефицитная анемия, тромбоцитопения, нарушения свёртывания, тромбофилии, венозные тромбозы и реже — лейкозы, лимфомы, апластическая анемия и другие заболевания костного мозга.

Изменения крови при беременности

Во время беременности объём циркулирующей крови постепенно увеличивается. Плазмы становится больше, чем эритроцитов, поэтому возникает так называемая физиологическая гемодилюция. Она может сопровождаться умеренным снижением гемоглобина, но выраженная анемия требует обследования.

Анемией обычно считают уровень гемоглобина ниже 110 г/л в первом и третьем триместрах и ниже 105 г/л во втором триместре, хотя пороговые значения могут зависеть от используемых национальных рекомендаций.

Одновременно беременность физиологически изменяет систему гемостаза:

• повышается активность некоторых факторов свёртывания;
• снижается активность естественных антикоагулянтов;
• изменяется фибринолиз;
• повышается риск венозной тромбоэмболии;
• увеличивается нагрузка на сосудистую систему.

Эти изменения защищают организм от кровопотери во время родов, но могут способствовать развитию тромбозов у женщин с наследственной или приобретённой тромбофилией.

Анемия у беременных

Железодефицитная анемия

Самая частая причина анемии во время беременности — недостаток железа. Потребность в нём возрастает из-за увеличения массы эритроцитов матери, роста плаценты и плода, а также подготовки к кровопотере во время родов.

Причинами железодефицита могут быть:

• недостаточное поступление железа с пищей;
• анемия до беременности;
• частые беременности;
• многоплодная беременность;
• ранний токсикоз с рвотой;
• заболевания желудка и кишечника;
• нарушение всасывания;
• хронические кровопотери;
• вегетарианский рацион без грамотной коррекции.

Анемия может проявляться слабостью, сонливостью, головокружением, одышкой, сердцебиением, снижением работоспособности и ухудшением концентрации внимания. Иногда появляются ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, необычное желание есть лёд или другие несъедобные вещества.

Для диагностики используют общий анализ крови, ферритин, сывороточное железо, трансферрин и насыщение трансферрина. Ферритин является одним из наиболее полезных показателей запасов железа, но при воспалении он может повышаться и маскировать дефицит.

Лечение анемии

Основным методом лечения является назначение препаратов железа. Пероральные препараты чаще применяют в первую очередь. Дозу и схему подбирают индивидуально, поскольку избыток железа не ускоряет выздоровление, но увеличивает риск тошноты, запоров и болей в животе.

Внутривенное железо может рассматриваться при:

• непереносимости таблеток;
• отсутствии ответа на пероральную терапию;
• нарушении всасывания;
• тяжёлом дефиците;
• позднем сроке беременности, когда необходимо быстро восстановить запасы железа;
• необходимости подготовиться к родам при выраженной анемии.

В рекомендациях по ведению беременности подчёркивается, что пероральное железо остаётся основным вариантом, а внутривенные препараты применяют при неэффективности или плохой переносимости таблеток. Фолиевая кислота необходима для деления клеток и формирования нервной системы плода. Её профилактический приём рекомендуется большинству женщин до зачатия и в начале беременности. При выявленном дефиците дозировка может быть увеличена врачом.

Дефицит витамина B12 особенно вероятен при строгом веганстве, заболеваниях желудка и кишечника, после операций на желудке или при нарушении всасывания. Его лечение проводят препаратами B12 в таблетках или инъекциях.

Самостоятельно принимать высокие дозы железа, витамина B12 или фолиевой кислоты не следует. Сначала важно подтвердить конкретный дефицит и исключить другие причины анемии.

Тромбоцитопения при беременности

Тромбоцитопения — это снижение количества тромбоцитов ниже 150 × 10⁹/л. Она встречается примерно у 7–12% беременных, причём наиболее частой причиной является доброкачественная гестационная тромбоцитопения.

 Гестационная тромбоцитопения

Гестационная тромбоцитопения обычно:

• развивается во второй половине беременности;
• протекает без кровотечений;
• сопровождается небольшим снижением тромбоцитов;
• не вызывает выраженных изменений других показателей крови;
• исчезает после родов.

Специального лечения чаще всего не требуется. Врач периодически контролирует общий анализ крови и исключает более серьёзные причины.

Иммунная тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопения, или ИТП, возникает вследствие разрушения тромбоцитов антителами. Она может существовать до беременности или впервые проявиться во время неё.

Возможны:

• синяки без значительной травмы;
• петехии — мелкие точечные кровоизлияния;
• кровоточивость дёсен;
• носовые кровотечения;
• обильные менструации до беременности;
• кровь в моче или кале;
• редко — тяжёлые внутренние кровотечения.

Решение о лечении принимают не только по числу тромбоцитов, но и с учётом кровоточивости, срока беременности, планируемых родов и необходимости анестезии.

Если лечение требуется, препаратами первой линии обычно являются кортикостероиды или внутривенный иммуноглобулин. Выбор зависит от срочности, скорости ожидаемого ответа, переносимости и срока беременности.

Преэклампсия и HELLP-синдром

У беременной с тромбоцитопенией необходимо исключить гипертензивные осложнения. Преэклампсия может сопровождаться повышением давления, белком в моче, головной болью, нарушением зрения, болью в верхней части живота и изменениями функции печени.

HELLP-синдром включает:

• гемолиз;
• повышение активности печёночных ферментов;
• снижение количества тромбоцитов.

Это потенциально опасное состояние для матери и плода, требующее срочной оценки и иногда досрочного родоразрешения. Нельзя автоматически считать любое снижение тромбоцитов иммунной тромбоцитопенией.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое, но угрожающее жизни заболевание. Оно характеризуется сочетанием тромбоцитопении, микроангиопатического гемолиза, неврологических симптомов, поражения почек и лихорадки.

При подозрении оценивают:

• мазок периферической крови;
• наличие шистоцитов;
• лактатдегидрогеназу;
• билирубин;
• гаптоглобин;
• креатинин;
• коагулограмму;
• активность ADAMTS13.

При высокой клинической вероятности лечение плазмообменом начинают срочно, не дожидаясь окончательного результата ADAMTS13.

Наследственные нарушения свёртывания

Болезнь фон Виллебранда — наиболее распространённое наследственное нарушение гемостаза. Она может проявляться носовыми кровотечениями, обильными менструациями, длительным кровотечением после стоматологических процедур и операций.

Во время беременности уровень фактора фон Виллебранда и фактора VIII у многих женщин увеличивается. Но после родов эти показатели быстро снижаются, поэтому кровотечение может развиться не сразу, а через несколько дней.

Беременной с болезнью фон Виллебранда требуется заранее составить план родов и профилактики кровотечения. Уровни факторов обычно оценивают до беременности и ближе к родам, примерно на 34–36-й неделе.

В зависимости от типа заболевания используют:

• десмопрессин;
• концентраты факторов;
• транексамовую кислоту;
• компоненты крови;
• местные методы остановки кровотечения.

При тяжёлых вариантах роды должны проходить в учреждении, где доступны гематолог, анестезиолог, препараты факторов и компоненты крови.

Гемофилия и носительство

Женщина может быть носительницей гемофилии. В таком случае необходимо определить активность факторов VIII или IX и обсудить риск заболевания у ребёнка. Если ожидается мальчик, вероятность гемофилии может быть выше, поэтому требуется генетическое консультирование.

Роды планируют индивидуально. Важны:

• уровень фактора перед родами;
• возможность эпидуральной анестезии;
• предотвращение травм у ребёнка;
• готовность неонатологической службы;
• наличие концентрата нужного фактора;
• наблюдение за поздним послеродовым кровотечением.

Инвазивные процедуры во время родов, включая наложение щипцов или вакуум-экстракцию, по возможности избегают при предполагаемом нарушении свёртывания у плода.

Тромбофилии и тромбозы

Тромбофилия — это повышенная склонность к образованию тромбов. Она может быть наследственной, например при мутации фактора V Leiden или дефиците антитромбина, либо приобретённой, как при антифосфолипидном синдроме.

Риск тромбоза также увеличивается при:

• предыдущем венозном тромбозе;
• кесаревом сечении;
• длительной неподвижности;
• ожирении;
• многоплодной беременности;
• тяжёлой рвоте и обезвоживании;
• активном раке;
• курении;
• системной красной волчанке.

Симптомы тромбоза

Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью при:

• одностороннем отёке ноги;
• боли в икре или бедре;
• покраснении и повышении температуры кожи;
• внезапной одышке;
• боли в груди;
• кашле с кровью;
• обмороке;
• учащённом сердцебиении.

При подтверждённом венозном тромбозе во время беременности обычно используют низкомолекулярный гепарин. При подозрении на острую тромбоэмболию антикоагулянтная терапия может быть начата ещё до окончательного подтверждения, если клинический риск высок.

Варфарин обычно не используют во время беременности без специальных исключений, поскольку он проходит через плаценту и может повредить плод. Прямые пероральные антикоагулянты также не являются стандартом лечения беременности из-за недостатка данных о безопасности.

Профилактическое назначение низкомолекулярного гепарина зависит от индивидуального риска. Большинству женщин с низкорисковой тромбофилией без личного анамнеза тромбоза постоянная профилактика во время беременности не требуется; при перенесённом тромбозе или высоком риске тактика может быть иной.

Антикоагулянты временно корректируют перед родами и нейроаксиальной анестезией. Схему отмены и возобновления определяют акушер, гематолог и анестезиолог.

Злокачественные заболевания крови

Лейкозы и лимфомы во время беременности встречаются редко, но требуют максимально быстрого принятия решений. Главная проблема — необходимость одновременно контролировать заболевание матери и уменьшить риск для плода.

Диагностика

Большинство диагностических процедур можно адаптировать под беременность. Обычно используют:

• общий анализ крови;
• мазок периферической крови;
• биохимические показатели;
• коагулограмму;
• ультразвуковое исследование;
• магнитно-резонансную томографию без контрастирования, если необходимо;
• исследование костного мозга;
• иммунологические и генетические анализы.

Пункция костного мозга может выполняться во время беременности, если она необходима для диагностики. Местная анестезия позволяет провести процедуру без общего наркоза. Вопрос о лучевой диагностике решают с учётом срока беременности, срочности и возможности использовать безопасную альтернативу.

Лечение

Тактика зависит от:

• типа опухоли;
• срока беременности;
• агрессивности заболевания;
• состояния матери;
• желания сохранить беременность;
• доступности эффективной терапии;
• предполагаемой пользы и риска.

Химиотерапию обычно стараются избегать в первом триместре, поскольку в этот период формируются органы плода и риск врождённых пороков особенно высок. Если состояние матери позволяет, системное лечение стараются начинать после 12 недель беременности.

Однако при агрессивном лейкозе или быстро прогрессирующей лимфоме ожидание может быть опаснее лечения. В такой ситуации решение принимается индивидуально, а в первом триместре обсуждаются все варианты, включая возможность прерывания беременности, если это необходимо для немедленного начала жизнеспасающей терапии.

После первого триместра некоторые стандартные химиотерапевтические препараты могут использоваться при строгих показаниях. Лучевую терапию обычно откладывают или выбирают альтернативу, если опухоль не находится далеко от матки и лечение не может быть безопасно экранировано.

Таргетные препараты, иммунотерапия и некоторые противоопухолевые средства могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Их применение при беременности часто ограничено, особенно в первом триместре. Например, препараты, влияющие на ангиогенез, иммунные контрольные точки или определённые сигнальные пути, требуют особенно осторожной оценки.

Некоторые лекарства категорически противопоказаны при беременности и должны быть отменены или заменены ещё на этапе планирования зачатия. К ним относятся отдельные ингибиторы тирозинкиназ, иммуномодуляторы, ретиноиды и другие препараты.

Миеломная болезнь и хронические заболевания

Множественная миелома во время беременности встречается крайне редко. Большинство стандартных препаратов для её лечения не применяются при беременности, поэтому тактика определяется индивидуально.

При хронических миелопролиферативных заболеваниях и других состояниях возможны наблюдение, низкие дозы аспирина, низкомолекулярный гепарин или интерферон в зависимости от диагноза и риска осложнений. Самостоятельная отмена или замена терапии недопустима.

Апластическая анемия и болезни костного мозга

Апластическая анемия характеризуется недостаточным образованием клеток крови в костном мозге. У беременной могут развиться:

• выраженная анемия;
• инфекции из-за нейтропении;
• кровоточивость из-за тромбоцитопении;
• слабость и одышка;
• лихорадка.

Беременность может ухудшать состояние некоторых пациенток. Необходимы регулярные анализы крови, профилактика инфекций, лечение кровотечений и решение вопроса о трансфузиях.

При тяжёлой апластической анемии обсуждаются иммуносупрессивная терапия или трансплантация костного мозга. Выбор зависит от срока, степени тяжести и жизненной необходимости лечения. В некоторых случаях продолжение беременности может быть опасно, поэтому пациентка должна получить честную информацию о прогнозе и всех вариантах.

Планирование беременности

При уже известном заболевании крови беременность желательно планировать заранее.

До зачатия рекомендуется:

1. Посетить гематолога и акушера-гинеколога.
2. Уточнить диагноз и активность заболевания.
3. Оценить общий анализ крови и показатели свёртывания.
4. Проверить функцию печени и почек.
5. Пересмотреть все лекарства.
6. Отменить или заменить потенциально опасные препараты.
7. Обсудить наследственный риск.
8. При необходимости обратиться к генетику.
9. Составить план наблюдения и родов.
10. Определить медицинский центр, где возможна помощь матери и ребёнку.

Особенно важно добиться ремиссии при злокачественных заболеваниях, стабилизировать показатели крови и заранее определить, какие препараты можно использовать во время беременности.

Наблюдение во время беременности

Частота посещений зависит от заболевания. При стабильной анемии может быть достаточно планового контроля, а при тромбоцитопении, антифосфолипидном синдроме или активной опухоли наблюдение проводится чаще.

Контролируют:

• общий анализ крови;
• ретикулоциты;
• ферритин и показатели обмена железа;
• функцию почек и печени;
• коагулограмму;
• показатели факторов свёртывания;
• уровень тромбоцитов;
• артериальное давление;
• белок в моче;
• признаки инфекции или кровотечения;
• рост и состояние плода.

При наследственных нарушениях свёртывания результаты анализов повторяют ближе к родам. Для болезни фон Виллебранда и гемофилии важное значение имеет планирование доступности концентратов факторов и компонентов крови.

Роды и послеродовой период

Способ родоразрешения определяется прежде всего акушерскими показаниями. Само наличие тромбоцитопении или тромбофилии не всегда требует кесарева сечения.

Перед родами необходимо заранее обсудить:

• безопасный уровень тромбоцитов;
• возможность эпидуральной анестезии;
• необходимость отмены гепарина;
• профилактику кровотечения;
• наличие крови и факторов свёртывания;
• тактику наблюдения за новорождённым;
• сроки возобновления антикоагулянтов.

У женщин с нарушениями гемостаза риск кровотечения сохраняется и после родов. При болезни фон Виллебранда уровни факторов могут быстро снижаться в послеродовом периоде, поэтому требуется наблюдение и иногда профилактическое лечение. Транексамовая кислота имеет значимую доказательную базу для профилактики и лечения послеродового кровотечения у женщин с нарушениями гемостаза.

При ИТП антитела матери могут проникать через плаценту и снижать количество тромбоцитов у ребёнка. Поэтому новорождённому проводят анализы и наблюдают за возможными кровотечениями.

Послеродовой период также связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии. Если женщина получала антикоагулянты, их возобновление согласуют с акушером и гематологом с учётом кровопотери и способа родоразрешения.

Когда требуется срочная помощь

Беременной с заболеванием крови необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью при:

• сильной слабости или обмороке;
• одышке в покое;
• боли в груди;
• одностороннем отёке ноги;
• кровотечении из влагалища;
• крови в моче или кале;
• чёрном стуле;
• многократных носовых кровотечениях;
• выраженной головной боли или нарушении зрения;
• боли под правым рёбром;
• высокой температуре;
• появлении множества мелких кровоизлияний;
• снижении шевелений плода.

Эти симптомы могут указывать на тяжёлую анемию, тромбоз, преэклампсию, HELLP-синдром, инфекцию или нарушение свёртывания.

Беременность при болезнях крови возможна, но требует индивидуального и междисциплинарного ведения. Наиболее часто встречаются железодефицитная анемия и гестационная тромбоцитопения, которые обычно хорошо контролируются при правильном наблюдении.

Более сложные ситуации связаны с иммунной тромбоцитопенией, болезнью фон Виллебранда, гемофилией, тромбофилиями, венозными тромбозами, апластической анемией и злокачественными заболеваниями крови. Для каждой из них существуют особые правила диагностики, выбора препаратов, подготовки к родам и наблюдения за новорождённым.

Даже при сложном диагнозе грамотное планирование значительно повышает вероятность благоприятного исхода для матери и ребёнка.