Отказ от записи на приём

Для отказа от записи на приём заполните следующую форму:

Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *   Пример: 31/12/1960
Адрес регистрации *
Электронная почта *
Специалист *

 Врач 

 Заведующий отделением 

День/Время
Защита от спама

Поля помеченные * обязательны для заполнения.