Запись на приём (поликлиника)

Для записи на приём заполните следующую форму:

Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *   Пример: 31/12/1960
Адрес регистрации *
Электронная почта *

 Врач 

 Заведующий отделением 

Жалобы
День/Время **

Поля помеченные * обязательны для заполнения.

** В случае если на данное время талонов не будет, Вам предложат талон на другое время.

Ваш запрос будет обработан в течении 2 часов с момента получения запроса.