Бланк на консультативный прием (диагностическое исследование)

1. Запрос направляется в электронное бюро госпитализации УЗ «Гродненская университетская клиника»
2. На консультацию в *
к врачу-специалисту (указать): *
3. Ф.И.О. пациента (полностью): *
4. Дата рождения (число/месяц/год): *
5. Пол: * мужской  женский 
6. Место жительства (место регистрации): *
Гражданство: *
Личный номер: *
Место работы: *
7. Диагноз при направлении:
8. Результаты проведенных обследований: *
Если пациент направляется из стационара – приложить копию подробного эпикриза (передать по электронной почте вместе с запросом):
9. Наличие Электронной карты у пациента: * да  нет 
10. Информация о проведенной диспансеризации в текущем году: *
11. Цель консультации (или проведения диагностического исследования): *
Желаемая дата консультации (диагностического исследования): *
время: *
12. Ф.И.О. врача, направившего пациента: *
13. Наименование направляющего учреждения здравоохранения: *
Электронный адрес направляющего учреждения здравоохранения: *
Телефон направляющего учреждения здравоохранения: *

Поля помеченные * обязательны для заполнения.

Ваш запрос будет обработан в течение одного рабочего дня с момента получения запроса.