Бланк на экстренную госпитализацию (в рабочее время)

1. Запрос направляется в УЗ «Гродненская университетская клиника»
2. На госпитализацию в отделение: *
3. Ф.И.О. пациента (полностью): *
4. Дата рождения (число/месяц/год): *
5. Пол: * мужской  женский 
6. Место жительства (место регистрации): *
Гражданство: *
Личный номер: *
Место работы: *
7. Диагноз при направлении: *
8. Проведенное догоспитальное обследование (указать результаты исследований, подтверждающих установленный диагноз и (или) нарушение функции) в том числе в обязательном порядке – флюорография/рентгенография органов грудной клетки (сроком давности не более 6 месяцев согласно п. 2.4 приказа МЗ РБ от 04.07.2002 № 106); для женщин – осмотр гинеколога с цитологическим исследованием; для мужчин 50-65 лет – исследование крови на ПСА: *
Консультативные заключения врачей-специалистов на догоспитальном этапе (если пациент направляется из стационара – не заполнять):
Если пациент направляется из стационара – приложить копию подробного эпикриза (передать по электронной почте вместе с запросом):
Если догоспитальное обследование проведено не в полном объеме – указать причину:
9. Цель госпитализации: *
10. Сведения о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев: *
11. Наличие Электронной карты у пациента: * да  нет 
12. Информация о проведенной диспансеризации в текущем году: *
13. Прививочный статус по кори:
Дата прививки:
№ серии вакцины:
Дата пренесенного заболевания кори:
14. Степень тяжести пациента: *
15. Ф.И.О. врача, направившего пациента: *
16. Наименование направляющего учреждения здравоохранения: *
Электронный адрес направляющего учреждения здравоохранения: *
Телефон направляющего учреждения здравоохранения: *

Поля помеченные * обязательны для заполнения.

Ваш запрос будет обработан в одного часа с момента получения запроса.